2型糖尿病患者独立个人健康记录使用的混合方法评价


作者:Kevin T. Fuji,药学硕士;Amy A. Abbott,博士,注册营养师;金伯利·a·高尔特,医学博士,FNAP, FASHP

摘要

背景:糖尿病的自我管理是实现积极临床结果的关键,个人健康记录(PHRs)作为一种以患者为中心的技术,促进自我护理。然而,很少有研究描述了PHR的患者参与情况,包括从实际用户的角度考虑的促进因素和使用障碍。

目的:通过评估自我护理行为,以及对社会认知结果和血红蛋白A1c (HbA1c)的短期影响,比较2型糖尿病患者使用独立PHR与常规护理的差异。

方法:采用了一种混合方法设计,将比较效果试验与定性访谈相结合。定性访谈探讨了自我护理行为改变的主要结果,而定量数据来自健康记录和社会认知和临床结果的调查。

结果:共117名受试者完成研究(干预组56人,对照组61人)。只有23人在基线后至少使用PHR一次。定性分析提出了五个主题,描述了参与者参与PHR的经历,并确定了缺乏参与的原因。定量结果支持定性结果,干预组糖化血红蛋白无显著变化,仅糖尿病知识显著增加。

结论:研究结果显示,PHR的吸收较低,对研究结果的影响很小,包括患者和提供者之间缺乏沟通和信息共享。未来的研究应该探讨在其他自我管理工具、与提供者工作流的集成、以及需要增强信息仓库以外的功能以最佳地支持患者自我护理的背景下,PHRs的适用性。

关键词:健康信息技术,混合方法,患者参与,患者门户,个人健康记录,2型糖尿病

介绍和背景

目前,美国有2690万人被诊断患有糖尿病。糖尿病患者每年因其病情而额外支付的医疗费用平均为9 601美元。1这个问题可以通过患者更多地参与他们的糖尿病自我护理来解决。个人健康记录(PHRs)在21世纪初崭露头角,唐在2003年发表的一篇开创性论文将其定义为一种以患者为中心的技术,旨在增强患者的能力,促进患者在自我保健方面发挥积极作用。2PHR的独特之处在于,它是一种病人控制的技术,用于促进健康信息的自我跟踪和管理,以及随后与保健提供者分享和交换这些信息。3、4主要有两种类型的PHRs:独立的,通常由非医疗实体(如谷歌、Microsoft、WebMD)提供,并要求患者自行输入和维护PHR中的所有数据;和系绳连接到基于供应商的电子健康记录(EHR),并允许患者将他们的一些健康数据导入PHR。5在糖尿病护理的背景下,假设PHR的使用导致自我护理行为的改善,随后,积极影响临床结果。6-8

尽管提出了这些好处,PHR从未被广泛采用,据估计在2012年只有10%的美国消费者采用。9确定了PHR使用的障碍,包括成本、安全和隐私问题、不便、设计缺陷以及在医疗保健系统和组织之间缺乏互操作性。10-12此外,对PHR使用对糖尿病临床结果影响的有限研究显示了不一致的结果。13 - 19

在有意义使用和后续项目等联邦举措的支持下,随着PHRs逐渐退出使用,患者门户网站开始崛起。20.患者门户网站与连接到基于提供者的记录的固定PHRs类似,通常允许患者预约医疗、补充药物和安全地向他们的提供者发送信息。21然而,大多数都不是病人控制的。患者门户网站显示了不同的采用水平,系统回顾和元分析发现平均采用率为52%。22与基于phrs的研究类似,一篇关于糖尿病患者门静脉使用的文献综述发现,门静脉使用对临床结局有不同的影响。23

鉴于患者门户缺乏普遍采用,且患者控制的PHR和提供者控制的患者门户对临床结果的影响结果不一致,我们一直需要了解患者如何以及为什么使用这些技术,以便更好地支持采用和持续使用这些技术。- 28此外,了解独立的PHRs仍然很重要,因为据估计,13%的办公室医生仍然没有电子病历,这意味着只有少数剩余的独立的PHRs可供接受这些医生治疗的患者使用。29

本研究的目的是描述2型糖尿病患者如何使用独立的PHR来管理他们与糖尿病相关的健康信息。主要结果是糖尿病知识、修正因素和自我效能的社会认知测量,次要结果是短期影响HbA1c。

方法

本研究采用了混合方法设计,结合了定量比较效果试验和定性深度访谈。30.鉴于研究的主要结果,重点放在访谈结果和定量的社会认知反应。临床结果是次要的焦点,因为每个参与者的短研究周期(3至6个月)可能不足以证明使用PHR导致可测量的HbA1c变化。尽管如此,衡量临床结果还是很重要的,这有助于为PHR或其他以患者为中心的健康技术对糖尿病结果的潜在短期影响设定一个现实的背景。本研究得到了作者所在大学机构审查委员会的批准(IRB #09-15470)。

学习设置和时间框架

这项研究是在三家门诊诊所(两家内科诊所和一家内分泌诊所)进行的,共有13名提供者(11名内科医生、1名内分泌医生和1名执业护士)。这项研究于2011年6月至2012年8月进行。

参与者招募和随机化

使用病历审查来确定符合纳入标准的患者:HbA1c值≥7.0%的2型糖尿病患者;未诊断认知功能受损(如痴呆);说英语;自我报告使用电脑的情况和舒适度。参与者被随机分为对照组和干预组,前者接受常规护理,后者接受使用PHR管理糖尿病相关健康信息的现场培训。根据诊所的患者群体,确定了140名参与者的方便样本是可以实现的。参与者采用非均匀随机分组(干预组73人,对照组67人),以确保两组人数相似,假设干预组有更多的退出者。31

研究干预

为了这项研究的目的,PHR是在线操作的,病人控制的,并不是由特定的医疗保健提供者提供的。选择研究PHR (Microsoft HealthVault)是根据先前发表的评估,重点是免费的,并满足大多数患者希望的PHR特征,通过深入的文献综述确定。32

干预组的参与者接受了实际操作的PHR培训,由提供给他们个人使用的带有屏幕截图和书面说明的按部就班的指导手册指导。参与者被要求证明有能力输入以下信息:出生日期、身高、体重、健康状况、药物、血糖、血压、HbA1c、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇以及最后一次眼睛和脚检查的日期。参与者被指导以任何需要的方式使用PHR,以帮助管理他们与糖尿病相关的健康信息。

概念框架

本研究采用基于社会认知理论(SCT)的概念框架,认为自我效能感是一个人决定是否建立和维持有效的自我管理行为的主要决定因素。33本研究假设使用PHR可以直接提高自我效能感和自我护理,同时通过调整因素和糖尿病知识间接提高自我效能感。

改变因素包括认知障碍、糖尿病教育和社会支持。提供糖尿病教育和适当的社会支持将有助于患者了解管理糖尿病护理所需的行动。了解干扰自我护理的认知障碍将有助于患者识别自我护理的推动者,产生克服这些障碍的可行策略,设定现实的结果预期,并提高自我效能。

糖尿病知识对于理解临床改善是必要的,这将导致自我护理行为,如保持适当的饮食和锻炼,坚持规定的药物治疗。为患者提供一种工具,以系统地跟踪他们的健康信息,随着时间的推移,将使患者看到根据所采取的行为,与糖尿病相关的结果的变化,从而提高自我效能。

糖尿病护理的调查

糖尿病护理调查(DCS)是一个包含127个项目的混合工具,方法如下:1)从之前验证过的工具中提取项目;2)使用未发表的仪器测量医疗条件和处方药知识;3)开发新项目。34-36三个社会认知概念的题项(修正因素= 18题;糖尿病知识= 16项;和自我效能感= 41项)采用李克特五点量表(1=非常不同意到5=非常同意)。对每个概念的回答进行总结和平均,以计算得分。剩下的52个项目涉及糖尿病的自我护理行为,获得糖尿病护理的各个方面,以及人口统计数据。

定性访谈协议

我们制定了一个访谈方案来探索核心指导问题:“你如何使用PHR来管理与糖尿病相关的健康信息?”37面试问题显示在表1

临床数据收集-基线

所有参与者完成DCS,并在基线时从EHR中提取以下数据:年龄;糖尿病诊断年份;身体质量指数;HbA1c、血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和血清肌酐的最新值;存在糖尿病相关并发症;目前的医疗状况和药物;已确诊的抑郁症;上次眼睛和脚检查日期;上次流感及肺炎球菌疫苗接种日期;吸烟状态; and alcohol consumption. Current medical conditions were used to calculate a Charlson Co-Morbidity Index score, which is a tool to predict各种慢性疾病患者的一年死亡率或住院治疗。38在这项研究中,它被用作衡量每个患者除2型糖尿病之外的其他慢性疾病的程度的代理指标。

干预组也接受了研究干预训练。

临床资料收集-随访

随访在基线随访后3 - 6个月进行,与糖尿病护理随访的典型间隔时间相对应。39在随访中,参与者完成DCS并从电子病历中提取数据。在访谈协议的指导下,所有干预组参与者也完成了访谈。使用这种有目的的抽样程序是为了确保数据达到饱和。40、41采访通常需要15-20分钟才能完成,并在随访时亲自进行,或通过电话进行。采访被录音并誊写。

定性数据分析

定性记录被反复分析,使用一个过程,多次阅读每个记录,使研究人员沉浸在参与者的观点。42这种数据沉浸允许一种反思性的过程来理解研究人员的偏见对数据分析和解释的影响。43每个转录本使用记忆和单独分析在活的有机体内编码(使用参与者自己的单词和短语作为编码),以最准确地捕捉参与者的PHR体验。44在所有的转录本编码后,分类被识别,并将具有相似含义的编码组合在一起。通过比较和对比代表观点的跨类别分析导致了主题的出现,这些主题反映了患者使用PHR管理他们与糖尿病相关的健康信息。

定量数据分析

对对照组和干预组的人口学数据、糖尿病自我护理行为和糖尿病护理各方面的获取进行基线比较,以确保随机化过程是有效的。连续变量采用独立样本t检验,分类变量采用卡方检验,显著性水平设置为p≤0.05。

为了比较对照组和干预组从基线到随访社会认知结果的变化,采用配对样本t检验,显著性水平设置为p≤0.05。同样的分析用于比较对照组和干预组从基线到随访的HbA1c临床结局的变化。此外,随访时采用独立样本t检验对对照组和干预组进行比较。在子分析中,检查了PHR使用日志,任何在基线后至少使用过PHR一次的参与者都被归类为PHR用户。使用药物者和非使用药物者的临床结果在干预组和对照组中采用相同的方法进行比较。

混合数据分析

本研究中的混合发生在数据解释过程中。参与者关于PHR使用和自我报告行为的定性主题在定量结果的背景下被解释(社会认知结果,其次是糖化血红蛋白的变化)。45

结果

共有117名参与者完成了这项研究:61名控制组成员和56名干预组成员。没有完成研究的23名参与者要么要求退出研究,要么在研究时间框架内没有返回访问。在干预组中,很少有参与者是PHR使用者(n=23)。

人口统计资料

表2显示总体样本的人口统计特征。参与者的平均年龄为59岁,其中大多数是女性(54.7%)、白人(76.1%)、已婚(59.0%)、失业者(53.0%)、大学学历以下(62.4%)、年收入低于7万美元(68.5%)。在基线时,对照组和干预组之间的任何人口统计学变量均无统计学上的显著差异。

定性研究结果

定性分析产生了五个主题。每个主题都附有一个代表性参与者的引言。

主题1:很少有人使用PHR不止一次或两次。

大多数干预组的参与者没有使用PHR超过一次,只有一个参与者表示他们喜欢使用它。缺乏使用的原因分为两大类:1)硬件、互联网接入和速度方面的技术问题,或者用户对电脑的舒适度;2)没有明确的使用价值。一位与会者表示:“我的糖化血红蛋白一直稳定。所以我不觉得我真的需要经常使用它,这对我并不是特别有用。”

主题2:PHR用户是已经在跟踪信息的个体。

PHR用户报告说,PHR的使用并没有改变他们的自我护理行为,因为许多人已经在使用其他策略来跟踪信息(如纸质记录、血糖仪或Excel电子表格)。一位用户分享道:“我习惯用Excel计算血糖平均值。”

主题3:PHR用户发现自我管理的价值。

PHR用户报告说,他们参与了PHR,以支持他们的糖尿病自我管理,并以反映自我激励的方式描述了PHR的使用。一名PHR用户分享道,“我喜欢这样,我可以跟踪我的血糖水平,我可以看到我一直在做什么,以及食物是否导致我情绪高涨或低落。”

主题4:PHR用户不主动与他们的提供商共享信息。

PHR的使用者已经倾向于自我护理。虽然有些人报告说使用PHR的优势是在中央位置维护信息,但用户并没有将这一想法与与他们的提供者共享信息联系起来。此外,一些用户认为,“医生已经掌握了我的所有信息。”

主题5:知道患者接受过PHR使用培训的提供者不会询问相关信息。

提供者继续只要求参与者提供传统的信息来源,如血糖仪读数、日记和日志,以及回忆信息,尽管知道PHR已经介绍给患者。

量化发现-社会认知结果

定性结果被定量结果所证实。在对照组中没有观察到任何社会认知结果的显著变化:修正因素(3.78±0.53至3.70±0.48,p=.204);自我效能感(3.77±0.39 ~ 3.80±0.43,p=.317);糖尿病知识(4.13±0.53 ~ 4.19±0.52,p=.254)。干预组修改因素(3.78±0.48 ~ 3.84±0.48,p=.379)、自我效能(3.82±0.37 ~ 3.84±0.39,p=.657)无明显变化;然而,患者对糖尿病的认识有显著改善(4.11±0.49至4.25±0.37,p=.029)。

在PHR使用者中,没有观察到任何社会认知结果的显著变化:修正因素(3.92±0.43至3.99±0.44,p=.322);自我效能感(3.89±0.29 ~ 3.97±0.33,p=.105);糖尿病知识(4.14±0.54 ~ 4.35±0.31,p=.098)。同样,在PHR非使用者中也没有观察到显著变化:修正因子(3.69±0.50至3.74±0.50,p=.740);自我效能感(3.77±0.42 ~ 3.75±0.40,p=.498);糖尿病知识(4.09±0.45 ~ 4.19±0.40,p=.168)。

定量结果-临床结果

基线时,参与者的平均糖化血红蛋白为7.69%(对照组= 7.53±1.53,干预组= 7.86±1.96),组间差异无统计学意义(p=.301)。随访时,受试者的平均糖化血红蛋白水平为7.86%(对照组为7.75±1.22,干预组为7.98±2.01)。两组在HbA1c随访时无显著差异(p=.455)。配对样本t检验显示,无论是对照组(p=.252)还是干预组(p=.535),从基线到随访,糖化血红蛋白均无显著变化。

仅对干预组进行检查,PHR使用者基线时的平均糖化血红蛋白为7.46±1.72,而非使用者基线时的平均糖化血红蛋白为8.14±2.10,差异无统计学意义(p=.204)。随访时,使用PHR的患者平均糖化血红蛋白为7.78±1.94,未使用PHR的患者平均糖化血红蛋白为8.12±2.07,差异无统计学意义(p=.546)。配对样本t检验显示,无论是PHR使用者(p=.338)还是非使用者(p=.901),从基线到随访,糖化血红蛋白均无显著变化。

混合的结果

参与者没有改变他们的健康信息跟踪行为来包括PHR的使用——只有干预组中的23个人(41%)在基线之后使用PHR超过一次,而且定性主题显示用户要么已经在使用其他跟踪机制,没有看到他们的自我管理的附加价值,和/或经验丰富的技术或计算机知识问题。由于许多PHR使用者已经进行了自我跟踪,定量结果没有更大的增量变化是合理的预期。事实上,这表现在糖化血红蛋白和几乎所有的社会认知结果没有显著变化。这一发现进一步得到了定性主题的支持,即患者与供方在自我监控方面的沟通没有范式变化;不与他们的糖尿病护理人员分享其他信息;提供者本身不征求信息。

讨论

影响病人

大多数患者很少使用PHR,如果有的话。让患者接触PHR进行自我护理的可能性,并提供使用技术培训,不足以影响短期HbA1c或大多数社会认知结果,这表明,尽管进行了教育和培训,以最大限度地使用PHR,但干预是“失败的”。使用PHR最频繁的个人已经在使用其他工具(例如,纸质记录,Excel)跟踪他们的信息,而不管机制如何,非用户都不是跟踪者。即使定性主题揭示了参与者认识到PHR对自我管理的价值,这也导致了最小的使用。此外,在最初诊断后的平均12年里,许多参与者可能已经建立了自我护理跟踪的常规。这表明,将这种类型的工具提供给尚未建立行为习惯的新诊断患者可能是有益的。46

干预组的糖尿病知识确实有所提高。然而,考虑到总体上缺乏PHR的使用,这一发现可能更适合用干预的教育和培训部分来解释。PHR使用者和非使用者的糖尿病知识得分均增加(4.14 - 4.35;分别为4.09 ~ 4.19),二者增幅均不显著。因此,持续支持的强有力的培训和教育可能是鼓励患者采用新的自我管理工具的重要策略。47未来的研究可以在这些工具的初始实施过程中使用本研究的培训框架和方法。

对供应商

定性主题显示PHR并未刺激患者与提供者之间的互动。尽管提供者知道这项研究,而且有一个提供者记录了他们的病人参与了“PHR研究”,PHR的引入并没有为提供者和病人创造一个共同的交流框架。这是一个问题,因为提供者被认为是采用和使用自我管理工具的关键刺激因素,并且可能需要对PHRs增强患者自我护理行为的潜力进行教育。48-51未来的研究应该提出有效的策略,让提供者了解这些工具的好处,并确定PHR或类似技术的使用如何适合提供者的工作流程。

对PHR供应商的影响

为了对有不同需求的患者产生明确的价值,PHR将需要增强功能。人们越来越关注以患者为中心的临床决策支持工具,如药物-药物相互作用的识别和预防保健提醒,这些工具的使用超越了信息仓库。52-54类似地,患者门户通常包括其他功能,如与医疗保健提供商的安全消息传递、重新填充请求和预约安排。最近对患者门户的研究发现,持续使用安全信息和重新充值请求可以改善血糖、血压和血脂控制。55、56结合PHR在患者自我护理中的适当定位,这些增强的功能可能会促进采用和使用,从而对健康结果产生积极影响。57

限制

正如在方法中所指出的,研究的时间框架使临床变化不太可能被观察到。未来的研究应考虑更长时间的研究(即至少一年),以确保有足够的时间证明HbA1c的变化,并促进更深入地探索PHR使用的潜在益处。

无法获得有关PHR使用的详细信息(例如,登录次数,查看PHR中特定部分的次数)。因此,患者是否在基线后使用PHR的简单测量被用于区分PHR使用者和非使用者。虽然这导致了对用户实际PHR行为的了解有限,但总体上缺乏使用,使访问这些数据不太可能导致对研究结果的显著不同的解释。

最后,考虑到2型糖尿病在不同患者群体中的发病率,男性和少数民族研究参与者的代表性不足,这可能限制了这些群体的推广。

结论

在本研究中,PHR的使用对大多数社会认知结果没有显著影响(例外是统计学上显著改善的糖尿病知识,这可能与PHR的使用没有明确联系),对临床结果没有影响。PHR确实使一些患者受益,但并未导致临床变化;然而,这项技术仍然存在许多限制,阻碍了采用和持续使用。在目前的形式下,对于患者来说,独立的PHRs并没有什么吸引力。然而,这些知识的大部分仍然可以应用于类似的技术,如患者门户。未来的研究应聚焦于如何优化这些技术的设计,向患者传达其有用性,确定将使用整合到医疗服务提供者工作流程中的最佳方法,并促进患者与医疗服务提供者的沟通,从而对社会认知以及随后的临床结果产生积极影响。

确认

作者要感谢Andjela Drincic博士作为内分泌学家提供的专业知识;Drs。Anna Maio和Carolyn Manhart为参与的诊所提供便利;Michaela Piccolo女士、Heather Jensen女士和Mark Kraft先生在数据收集和输入方面的协助;和Ted Kaufman先生,感谢他在调查建设和数据收集、输入和数据管理过程的管理方面的协助。

资助声明

这项研究由美国卫生保健研究和质量机构全额资助,批准号为R24HS018625。

作者传记

Kevin T. Fuji, Pharm。D,马,(kfuji@creighton.edu)是克赖顿大学药学实践副教授。

Amy A. Abbott, PhD, RN, (amyabbott@creighton.edu)是克赖顿大学护理学副教授。

金伯利A.高尔特,医学博士,FNAP, FASHP, (kimberlygalt@creighton.edu)是克赖顿大学药剂学教授。

笔记

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