病案的界定:法定病案的关系

菲利斯·t·弗洛伊德(Phyllis T. Floyd), RN, BSN, MBA, NE-BC;吉姆·c·奥茨医学博士;朱莉·w·涡流;罗伯特·w·沃伦,医学博士,公共卫生硕士。

摘要

不久前,“医疗记录”的定义还很简单。它是一卷又一卷的纸质图表,记录了一个人在医院或医生办公室里的一系列、尽职尽责的健康护理事件。参赛作品通常是手写的,注明日期和时间,并用墨水在标题上签名(即经过认证)。通过经过身份验证的划除可以很容易地识别错误。同样,纸质病历与合法医疗记录(LMR)是同义词。换句话说,从定义上讲,患者的纸质病历就是该患者的LMR,即使忽略了关键数据或包含了无关数据。

快进到2021年,利用技术获取患者护理记录。技术在带来成功的同时也带来了新的挑战。例如,普遍流传的神话包括:1)病人的电子健康记录(EHR)是LMR, 2)病人专用的电子健康记录打印到纸上或磁盘上——或显示在显示器上——必然等同于20世纪80年代的纸质病历。也不是真的。现在,我们必须从一开始就定义LMR/指定记录集中包含的内容,以确保保留和释放内容的准确性。

介绍

对于卫生信息管理(HIM)的领导者来说,保护医疗记录中信息的完整性以及确保可访问性和可用性的任务经常受到相互竞争的优先事项的挑战。事实上,用于解决许多历史上的HIM问题的电子系统技术还有其他的复杂性层。这包括1)保健质量警报和解释;2)为监管或报销目的所需的数据和其他信息层;3)与护理无关的信息,技术本身固有的信息,以及系统设置和变化的记录。在准确传达患者故事的框架内,组织如何处理潜在的竞争优先事项?一个组织如何确保保存的护理记录符合当前和未来的法律要求?2011年AHIMA简报题为“法律健康记录和指定记录集的基础”,已成为卫生信息专业人员以及从事法律和合规工作的人员的指南。1当前的挑战是在这一框架的基础上继续建设,以应对HIM日益扩大的复杂性。

当重新定义合法医疗记录(LMR)和指定记录集(DRS)的旅程开始时,“生存还是死亡”成为了我们学术医疗中心(AMC)的标语。在“深入研究”医疗保健业务关系的复杂性以及随后在电子患者数据存储(EPDS)中积累的数据时,几乎每天都会使用这个短语。根据《1996年健康保险可携带和责任法案》(HIPAA),2必须保护个人健康信息,以保护患者隐私,同时保留作为患者护理记录的信息的完整性。在南卡罗来纳,州法律没有提供明确的指导,只是在保存的背景下对“医疗记录”或DRS给出了一个宽泛的定义。3.目标是为了合法和遵从性的使用而保留吗?或者作为商业记录?除了基本的指导方针,每个组织如何定义记录的组成部分的细节是由机构决定的,反映了机构政策和程序中的关键细节。

对许多人来说,电子健康记录(EHR)中包含的所有信息都是“医疗记录”甚至“合法医疗记录”的同义词。在当今比特和字节的电子世界里,这是一个错误的概念。相反,EHR是每个患者的“数据存储”——一组患者特定的数据元素。大多数是在治疗过程中收集的,但有些是来自其他组织的数据——只有一些与患者当前的治疗有关。其他元素是软件系统数据,虽然针对患者,但仅用于确保适当的系统功能。在我们的AMC努力更清楚地理解电子病历的复杂性期间,最初的重点是解决哪些数据“适合”LMR和DRS定义。

鉴于电子记录中信息的自由流动与需要将该记录中的某些元素与合法医疗记录分离之间的竞争所带来的复杂性,成立了一个利益攸关方工作队。这组代表包括1)健康信息服务(医疗记录);2)信息医学主任组;3)首席医疗信息官;4)首席研究信息官;5)学校、实习计划、医院合规办公室;6)总顾问办公室;7)院校检讨委员会;8)授予临床和转化研究监管知识和支持核心;9)教务长办公室; 10) radiology; and 11) pathology. Use cases were contributed by members based on actual cases encountered during the transition to an integrated electronic record or hypothetical cases. Each record type was designated to (a) records set(s) based on discussions and input from stakeholders. The task force made consensus recommendations, with final approval coming from the compliance offices and general counsel. Use cases were also presented at national health record and health informatics meetings to receive input from stakeholders at other institutions.

电子患者数据存储(EPDS)中的患者信息类型

指定记录集和合法的医疗记录

DRS由HIPAA在45 CFR 164.501中定义4为“一群记录维护或覆盖实体…”LMR进一步被AHIMA描述为“生成或医疗保健组织的业务记录和记录,根据要求将被释放,是整个病人数据库的一个子集。”5南卡罗来纳州指定了DRS中要包含的最小元素;这些都列在表16

我们的AMC政策将LMR定义为本组织在其自己的卫生保健设施中提供的直接病人护理的主要文件。"设施"包括远程保健、供应商和患者门户网站等模式,以及使用移动应用程序收集的数据。与此同时,DRS包括了LMR的所有要素以及支持性文件。例如,病人的合法医疗记录可能包括最近一次内窥镜检查结果的总结。DRS还可能包括文档的扩展版本——发现摘要和手术过程中的图像。在这个例子中,内窥镜设备被认为是一个“源系统”;根据HIPAA的要求,其PHI是安全的和可访问的,并与组织的记录保留政策保持一致。

EPDS中包含的另一种主要类型的患者信息称为“其他患者特定信息”(OPSI)。

其他患者特异性信息(OPSI)

OPSI是在电子病历中发现的一组庞大而多样的信息,不符合LMR或DRS的定义。我们称之为OPSI,它是EPDS的一个子集,被定义为与患者当前健康状况潜在相关的信息。我们的AMC OPSI包括但不限于:

  • 从未完成或暂时的患者信息(例如,原始/未签名的转录,未完成的命令,或从未用于治疗的笔记)
  • 电子卫生系统中存储的药物剂量和其他指南或参考的最佳实践警报
  • 汇总患者信息,如质量改进和人口管理报告
  • 护理工作列表和供应商切换通信(例如,Kardex®,患者出院后丢弃)
  • 心理治疗笔记,根据HIPAA,不是LMR/DRS的一部分。虽然肯定是OPSI,心理治疗笔记可能在EPDS(或不),并有完全独立的安全和访问协议。

随着围绕EHR的复杂性不断发展,我们的AMC开发了一个可视化的框架来帮助理解,如图所示图1.一开始,该框架描绘了一个简单的概念,DRS的大圆包含了较小的LMR圆。对DRS、LMR和OPSI之间关系的澄清也为HIM提供了政策依据,特别是关于信息发布(ROI)和PHI保留的政策。

结果:衍生基础的制度政策和程序使用这个框架

  1. 在机构的护理地点直接向患者提供的所有护理,包括通过电子门户和远程设备,必须在政策规定的具体时间框架内适当记录在电子健康记录中(如果可用)。
  1. 每一段患者数据都可分类为一种患者数据类型(即,LMR(在DRS中)、DRS或OPSI)。
  1. 我们的AMC认识到,患者DRS(包括LMR)的一些元素可能不是起源于AMC EPDS。然而,根据政策,这些信息必须在切实可行的情况下尽快传递给EPDS,以便患者、医疗服务提供者和其他授权人员能够获得这些信息。同时,EPDS中并没有要求OPSI必须包含在内。
  1. 从外部、非附属来源接收的患者医疗保健数据自动被视为OPSI。例如,这包括可通过“互操作性”机制以电子方式获得的未经请求的患者数据。医务人员可指定任何外部数据元素作为间接支持护理,纳入AMC DRS。
  1. 正在或影响当前临床护理的临床研究数据是LMR/DRS的一部分。研究首席研究员在临床合作伙伴的建议和机构审查委员会(IRB)的监督下,确定给定研究中的哪些研究数据符合这一标准。所有临床研究数据受适用的联邦和州法律管辖,包括潜在的“保密证书”。
  1. EPDS中所有类别的所有患者数据都可能被发现,但以下情况除外:1)由临床研究保密证书保护的LMR/DRS信息;2)任何心理治疗记录。然而,请注意,法律、法规和制度政策允许从EPDS中删除特定“年龄”的特定类别的数据。
  1. 所有LMR/DRS数据必须经过认证,并根据适用的州和联邦法律及组织政策进行维护。
  1. 在EHR中从未最终确定的文档,如未完成的订单和注释,是OPSI。组织政策将规定在护理接触结束后是否保留或删除。
  1. 在南卡罗莱纳,护理质量倡议和报告是OPSI,受到法律保护。参见S.C. Code Ann. 40-71-10-20(同行评审法规)和S.C. Code 44-7-392(2012), 2005年患者安全质量和改进法案,42 U.S.C. 299和患者安全和质量改进最终规则,42 CFR Part 3。

结果:EPDS框架的用例

下面的用例在图2

心理治疗的笔记

HIPAA明确指出心理治疗笔记(定义如下)不是LMR或DRS的一部分。

心理治疗笔记被定义为那些笔记记录由卫生保健提供者是一个心理健康专业记录或分析谈话的内容在一个私人咨询或一组,联合,或分开的家庭咨询和个人的医疗记录。心理治疗记录不包括药物处方和监测、咨询会议的开始和停止时间、提供的治疗方式和频率、临床测试结果,以及对以下项目的任何总结:诊断、功能状态、治疗计划、症状、预后和迄今为止的进展。7

在我们的AMC模型中,心理治疗记录被归类为其他特定于患者的信息。这些笔记几乎总是包含在EPDS中,但根据HIPAA进行严格的隐私和安全控制,并且根据政策,只有编写治疗师和医院顾问在紧急情况下才可以查看这些笔记,除非有患者的具体同意。

外部“未经授权”的患者信息

像大多数大型学术医疗中心一样,我们的AMC一直在努力应对进入组织的大量外部患者信息,包括使用ehr的非附属机构“自动”显示的信息。一些组织欣然接受这些外部记录作为其组织DRS的一部分。我们的AMC认为这种做法是危险的,因为1)我们护理的外部信息的准确性和相关性经常是可疑的;2)外部信息可能不完整、不及时;3)回顾所有信息所需的时间和精力往往令人难以承受;4)自动纳入我们的DRS可以被视为对所有内容承担责任。

因此,使用我们的AMC模型,这些外部信息属于OPSI类别。这一类别中最好的例子是来自外部来源的主动请求的患者记录。OPSI的一个很容易识别的例子是大量的患者数据,这些数据可能包括多年的病史、笔记和测试结果,其中大多数与患者当前的护理无关。我们的AMC政策要求接收供应商“指定”哪些外部文件(如果有的话)将被包括在DRS中,以支持我们的AMC提供的临床护理。

学生的文档

尽管CMS在定义LMR/DRS方面没有管辖权,但许多AMCs禁止在EHR中使用学生文档,因为CMS的账单语言复杂,而且担心非授权学员的记录文档。这对学生与监测器的互动产生了负面影响,并不利于学生的学习,因为学生没有学会如何在电子健康记录中记录护理。

2012年,临床教育联盟(ACE)8发表声明,建议学生有机会在电子病历中记录。资产管理公司在解决这一教育需求方面采取了不同的方法。例如,一些学校创建了电子病历的镜像版本,供学生练习文档和决策。

在我们的AMC,一个多学科委员会于2017年召开,讨论如何改善学生的学习体验,同时保持护理质量。关键因素是这里提出的框架,以及认识到电子病历并不等同于LMR/DRS。事实上,学生笔记可以存在于电子病历中,但根据定义,它不是DRS/LMR的正式组成部分。因此,学生可以完全访问他们的患者记录,可以等待许可供应商的审核和批准,并创建OPSI注释,以“仅用于培训目的”为自动标题。学生笔记被归档到电子病历的单独标签中。

2018年1月,CMS修改了规定,9该法案于2018年3月生效,允许医科学生的文件作为专业账单的支持。注意事项是住院医生或主治医生在场,后者亲自执行服务的关键要素。最后一个要素是学生笔记的认证由居民或参加。

随后,我们的电子病历功能在AMC进行了修改,允许教学医生添加学生记录。同样,与我们的AMC医疗记录框架相一致的是,原始的学生笔记作为OPSI保留在EPDS中,而由主治医生认证的附加(可能经过大量编辑)笔记是LMR。这一变化使医学生在访问中发挥了更积极的作用。与此同时,教学医生专注于为培训目的审查学生文件,也可以将学生笔记的部分纳入他们自己的笔记。这改善了学生教育,使笔记认证更及时和更少的负担,并减少了出席的文件时间。10

从2019年开始,CMS进一步放松监管,继续努力减少医生的职业倦怠。新规定允许医生使用护士、住院医生或医学生的记录,只要医生在场并观察护理或提供记录在案的护理。此外,如果有一个护理团队证明教学医生在场,那么医生所需的工作流程将简化为只需要对签名记录的文件进行审查和批准。从2020年开始,医疗保险允许医生、高级执业护士(arpn)、医师助理(PAs)和治疗师使用其他医生、高级执业护士、PAs、治疗师以及医疗、高级执业护士或APRN项目的护士和学生的文件。负责收费的临床医生必须审查并验证文件是否准确反映了负责收费的临床医生个人提供或观察到的服务。11

临床研究数据

研究是另一个可能影响组织电子病历的文档领域。我们机构定义的重要区别是,如果研究文档与临床护理相关,它就成为LMR的一部分。至少,相关记录包括问题、药物和过敏。除非另有禁止,作为临床研究的一部分而获得的与医疗有关的实验室结果将列入LMR。用于定义医疗记录的AMC模型(图1)说明了研究性研究中信息的复杂性。文档的某些方面可能是LMR、DRS和OPSI,这取决于组织策略。从概念上讲,如果患者是保密研究的一部分,那么同一患者可能有两个不同的mrn,而非研究性医疗记录中不包含与保密研究相关的链接或识别信息。如果保密性证明和irb批准的同意规定某些LMR信息不包括在医疗记录中,那么我们AHC决定用这种化名记录相关信息。保密研究LMR/DRS可能包含研究特定的信息,如与患者直接护理相关但没有标识符的药物或问题。如果病人愿意,只有病人才可以向护理人员透露去身份记录中的化名。

职业健康档案

通常与保健组织签订合同,向当地雇主提供职业保健服务。这种服务可以在雇主拥有的高级专员办事处内进行记录,也可以在订约医疗保健组织的职业健康检查范围内进行职业健康检查。12这种区别是至关重要的。后者遵循通常的直接病人护理文件和HIPAA规定,但有些数据元素是雇主自动获得的,雇主也支付与工作有关的护理和健康评估费用。然而,雇主拥有的OHR受职业安全与安全管理局的管理;如果该职业数据是在合同医疗实体(如OUR AMC)的EPDS中维护的,则该提供商必须使用不同的信息访问规则将其与同一个人的LMR/DRS分开保存。13

讨论

结果部分中描述的用例说明了EPDS框架的效用。它的效用将在下面作为法律/依从性指导以及临床价值进行讨论。

EPDS框架的临床目标是在对患者的持续健康状况做出决定时,为护理团队(包括患者)访问所有与护理相关的信息提供基础。反过来也很关键:避免向医护人员提供不准确和/或与当前护理无关的患者数据。这就是互操作性的挑战,无论是与我们的同事共享今天门诊的数据,还是与一个在空间和时间上都很遥远的独立提供商。

然而,今天,医疗保健数据的互操作性是由联邦法律(如《21世纪治愈法》)强制要求的,EHR供应商和医疗保健组织和提供商都被禁止干预。互操作性意味着在数据系统之间共享患者数据,通常通过门户或链接。在更发达的系统中,外部数据可以在合作设施的EHR中看到,理想地标记,以便原始设施和其他元数据可用。共享某些数据类型(例如,问题、药物、过敏)是必需的,并在电子病历(包括SNOMED和RxNORM)中使用强制词汇表予以支持。

结论

在电子时代,大量且不断增加的患者医疗保健数据产生了关于患者信息的成本、有意义的访问、长期存储和责任的新问题。法律团队正在努力应对电子发现的真正挑战。为了病人护理和法律要求,必须维护哪些PHI ?系统中哪些数据是不需要的?每个组织面临的挑战是在政策和程序中明确定义关于OPSI的维护、存储和销毁的组织目标。

确定合法医疗记录的组成部分和在组织一级设置的指定记录显然只是冰山一角。ehr被认为是健康信息管理的万灵药,它的引入带来了更多的复杂性。电子技术的引入允许为患者的记录捕获大量数据,但仍然存在的挑战是基于策略定义分离数据元素的能力。随着重要政策标准化工作的进展,希望技术能再次证明在这个复杂的等式中是关键的辅助因素。

我们建议,我们在这里提出的概述LMR、DRS和EHR之间关系的AMC框架,可以为其他组织在政策和操作方面的类似工作提供信息。

确认

我们特别感谢与AMC信息学医疗主管和护士信息学专家Chris Kindt就这些话题进行的多次讨论;他经理;整个健康信息管理委员会,由Baron Short博士担任主席;我们的AMC临床信息系统互操作性小组委员会,由Jimmy McElligott博士联合主席,Tasia Walsh协助;前CNIO凯·伯克;AMC的法律和合规团队包括Kelly Shaw和Nancy Pope;卡罗尔Courvoisie;以及AMC EPIC节目团队的领导,包括Melissa Forinash, Kelly Garrison, Peggy Jenny和Rose Rodriguez。

作者传记

Phyllis T. Floyd, RN, BSN, MBA, NE-BC, (ken-pj1@hotmail.com)是南卡罗莱纳医科大学的退休医疗卫生主任。

吉姆·c·奥茨,医学博士oatesjc@musc.edu)是一位医学教授,风湿病学和免疫学部门的主任,以及南卡罗莱纳医科大学的研究副主席。

朱莉·艾克(jwa219@bellsouth.net)是南卡罗莱纳医科大学的一名退休的合规高级主管。

罗伯特·w·沃伦,医学博士,公共卫生硕士,(warrenrw@musc.edu)是南卡罗莱纳医科大学的名誉教授和退休CMIO。

笔记

1.AHIMA。《法定健康档案和指定档案基础》AHIMA杂志82年,第二(2011年2月)。

2.人类健康服务。《1996年健康保险可携带法案》。公法104-191,HHS.gov。

3.南卡罗来纳州法典,44-115- 15,44 -7-110到44-7- 394,44 -37-40,44-37-50和637-40。

4.人类健康服务。

5.AHIMA。

6.南卡罗来纳州法典

7.医疗保险和医疗补助服务中心,卫生和公众服务部。标题42-Public健康。第四章,g分章标准与认证。第482部分-医院的参与条件,c部分-医院的基本功能。第482.24条参与条件:病历服务。http://cfr.vlex.com/vid/482-condition-participation-record-19811382#ixzz13345288z

8.医疗保险学生文件规定:CMS索赔处理手册Pub. 100-04,第12章,第100.1.1节,B。

9.同前。

10.Kathleen Wittels医学博士、Joshua Wallenstein医学博士、Rahul Patwari医学博士和Sundip Patel医学博士,“电子记录中的医学生文档:使用模式和障碍”,西急诊医学2017,18(1),133-136.6。

11.医疗保险学生文件规定。

12.人类健康服务。

13.职业安全和健康管理局。www.osha.gov

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